市國土資源局：
現因______________貸款需要，愿意將本(單位、公司、個人)座落于高要市_______ 鎮_______路(街)_______ 巷 _______號，宗地四至為：_______東至： _______;南至：_______ ;西至：_______ ;北至：_______ ;的土地使用權，面積為 _______平方米，地號為_______ 號，土地使用證號為高要國用( _______)字第_______ 號的宗地作為貸款抵押物，向_______ 作貸款抵押。如逾期不能償還貸款，本(單位、公司、個人)愿意處分上述土地用于償還該筆貸款的本息。請貴局給予辦理土地使用權抵押登記手續為荷。
禮
擔保人：_______
(蓋章)
年 月 日