在發展不斷提速的社會中，制度對人們來說越來越重要，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的慢病管理制度，希望能夠幫助到大家。
1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立社區慢性病防治網絡，制定工作計劃。
2、建立社區社會人口學（35周歲以上人口分年齡組構成、主要慢病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦卒中、腫瘤現患病人分年齡組構成）登記，掌握社區居民的社會人口學分布狀況。
3、建立社區慢性非傳染性疾病病人的個人健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄，進行長期的動態管理。
4、35周歲以上社區居民每次就診必須測量、記錄血壓。肥胖的人群（BmI≥28）和糖尿病一級親屬陽性家族史者測血糖。
5、對社區內慢性非傳染性疾病現患人群、高危人群和普通人群進行各種形式的有針對性的健康干預和生活行為因素定期監測。舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。
6、倍勻巳褐氐懵性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。做好慢性非傳染性疾病各種相關資料的匯總、分析，并及時將年度總結和匯總資料上報給上級業務部門。
慢性病和死亡病人的監測是公共衛生管理的內容之一。為加強我院對主要慢性病、死亡病人的監測和報告，根據《浙江省衛生監測統計報告管理規定》和《浙江省20xx年度縣級以上醫療機構公共衛生工作計劃任務書》的要求，制訂本制度。
一、我院的公共衛生管理領導小組全面負責我院的公共衛生管理工作。科主任為本科室公共衛生管理的管理者和監督者，各經管醫生是慢性病、死亡病人的報告責任人。
二、報告范圍：糖尿病、冠心病急性發作（包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他類型的冠心病）、腦卒中發作（①蛛網膜下腔出血②腦出血③腦血栓形成④腦栓塞及未分類腦卒中）、腫瘤（新發惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤）、死亡病例（包括住院和門急診的死亡病例）。
三、接診醫生發現確診的上述四種需要報告的病例，在24小時內向防保科報告，防保科收到報告卡，審核合格登記后，及時向市疾控中心報出卡片。
四、凡在本院死亡的病例，包括門急診、住院死亡的病例，經管醫生要及時填寫《居民死亡醫學證明書》，其中二聯交給家屬，一聯交給防保科，防保科收到《居民死亡醫學證明書》，審核合格后作好登記，及時網絡直報，次月5日前將《居民死亡醫學證明書》報市疾控中心。
五、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
六、凡未按要求上報者，按年度院感考核細則的規定與考核獎掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實加倍扣獎。
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鄉慢性病登記報告管理工作，結合我鄉實際情況，特制定本制度。
病管理小組，負責慢性病管理工作。
組長：李森
副組長：徐華東
成員：陶潔田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰
轄區內有常住戶口的居民
各村衛生室、衛生院各科室
糖尿病確診為糖尿病的病例高血壓病例（單指原發性高血壓）。
1、醫療機構報告衛生院、各村衛生室確診新發Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。
2、漏報調查通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫報告卡補報。
3、主動搜索與體檢發現給35歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。
1、門診醫生發現糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫生填寫相應的發病報告卡，并在門診日志上簽上相應的慢性病已報簽章，在24小時內登記到高血壓、糖尿病發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病報告卡和高血壓發病登記冊。補卡后及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，及時報送區疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向區疾病控制中心上報本轄區內上述慢性病的發病報告統計表。
1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優良者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報1例扣10元，漏報一例罰30元，xx年5月1日
第一條以科室為單位，科主任任糖尿病病例管理負責人，由糖尿病專職護師負責糖尿病病例管理工作。
第二條糖尿病病例檔案建立
1）糖尿病病例檔案的建立，其目的是通過運用信息整合優化及全程督導的管理模式，幫助患者提高治療達標率，改善病情，最終目標是提高患者的生活質量。故此建立檔案需本著患者自愿原則。
2）糖尿病專科醫生在對患者進行全面病情評估后，制定個體化的治療方案，而后由醫生帶患者至門診5號診室（患教室），交由專科護士為患者建立隨訪檔案、并對患者提供進一步健康教育和指導。
3）建立檔案時護士應仔細詢問病情并逐項填寫門診隨訪病例各個隨訪項目。書寫時應當真實、客觀、準確。
第三條糖尿病病例檔案管理
1）檔案材料應依次編號，順序放置，妥善保管。書寫時字跡工整、清晰。
2）檔案材料應專柜放置，上鎖保管。除醫務人員外，原則上不予以外借或查閱。如需借閱者，應保持檔案整潔，不可隨意涂改。注意安全保密，嚴禁擅自翻印、抄錄、轉借、遺失。
3）門診糖尿病檔案全面記錄病患在門診檢查的所有血糖，血壓，血脂，體重等疾病變化信息，并由專職護士定期為病患更新疾病檢查數據信息。
4）檔案登記本內紅色“○”標記表示：初次診斷糖尿病的患者。
第四條糖尿病病例干預
1）建立檔案后，糖尿病患者每次到門診就診時，首先由專職護師通過分析其一階段的血糖，血壓情況，進行有針對性的飲食，運動等相關健康教育；再由門診醫師進一步給出診療處方。
2）電話隨訪咨詢專職護師有計劃的根據所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主動電話隨訪患者，關心患者最近的身體狀況，給出專業的建議，并對長時間未就診的患者給予提醒。
3）開通糖尿病健康知識電話咨詢熱線，及時為糖尿病患者答疑解惑。
第五條本著平等、關愛的原則，建立相對穩定的醫患關系，以保證病例的長期跟蹤和持續性管理。